クリニカルパスひな型ファイルダウンロード申請　【新規登録画面】

※がついている項目はすべて必須です。

申請者の 氏　名※	姓（例）山田 名（例）太郎
申請者の 氏名（ふりがな）※	姓（例）やまだ 名（例）たろう
所属機関名 （所属機関番号1）※	（例）特定医療法人○○会　□□□□病院
申請者の 部署名※
申請者の 所属機関住所の 郵便番号※	（例）861-4193（半角） （例）にならって、半角数字とハイフンで入力してください。 　 郵便番号の検索
申請者の 所属機関住所※	郵便番号を先に入力してください。 （例）熊本県 都道府県を選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （例）熊本市南区近見５丁目３－１(省略せず番地まで入力してください)
申請者の 所属機関の 電話番号※	（例）096-351-8000（半角）　 （例）にならって、半角数字とハイフンで入力してください。
上記の内線番号	半角数字で入力してください。
申請者の E-mail※	（半角英数）

ひな型パス 1 経皮的心筋焼灼術（アブレーション）	ダウンロードを申請する
ひな型パス 2 胃内視鏡粘膜下層剥離術（胃 ESD）	ダウンロードを申請する
ひな型パス 3 腹腔鏡補助下大腸切除術（大腸切開術）	ダウンロードを申請する
ひな型パス 4 経皮的冠動脈形成術（PCI）	ダウンロードを申請する
ひな型パス 5 ロボット支援前立腺切除術（RARP）	ダウンロードを申請する
ひな型パス 6 人工股関節置手術（THA）	ダウンロードを申請する
ひな型パス 7 経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）	ダウンロードを申請する
ひな型パス 8 胸腔鏡下手術（VATS）	ダウンロードを申請する

備　考	連絡事項等、もしあればご記載ください。

パスワード※

登録後、ひな型パスファイルをダウンロードする際に使用します。 パスワードを設定してください。 （半角英数 6 ～ 8 文字、大文字・小文字は区別されます）